Centre dentaire Pédiatrique & prosthodontique de Montréal

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Histoire médicale

Êtes-vous présentement suivi par un médecin?

Si oui, veuillez fournir son nom:

Téléphone de votre médecin:

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?

Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous:

Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement?

Êtes-vous enceinte?

Prenez-vous un contraceptif hormonal?

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)?

Fièvre rhumatismale?

Saignements prolongés?

Anémie?

Tension artérielle?

Rhumes fréquents ou sinusite?

Tuberculose ou problèmes pulmonaires?

Troubles digestifs?

Problèmes d'estomac?

Problèmes de foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose)?

Troubles de rein?

Maladies transmissibles sexuellement (MTS)?

Diabète?

Troubles thyroïdiens?

Maladies de la peau?

Problèmes oculaires?

Arthrite?

Épilepsie?

Troubles nerveux?

Maux de tête fréquents?

Étourdissements, évanouissements?

Maux d'oreilles?

Rhume des foins?

Asthme?

Êtes-vous fumeur?

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?

Êtes-vous atteint du syndrôme d'immunodéficience acquise (SIDA)?

Avez-vous été testé séropositif (SIDA)?

Avez-vous des prothèses articulaires?

Avez-vous déja fait une réaction aux produits suivants:

Aliments?

Péniciline?

Aspirine?

Iode?

Sulfamides?

Codéine?

Anesthésie locale?

Autres antibiotiques?

Précisez:

Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?

Si oui, lesquelles et quand?

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste?

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Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste: 0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois

Traitements reçus

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

Démonstration d'hygiène buccale?

Traitement des gencives?

Traitement d'orthodontie (broches)?

Traitement de canal?

Obturations (réparations)?

Couronnes(s) ou pont(s)?

Prothèses complètes ou partielles?

Traitement de chirurgie buccale ou extraction?

Implants dentaires?

Radiographies dentaires?

Autres?

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